Секреты нормального веса: что поможет юным россиянам быть стройными

‎Реализация нового комплекса мер по борьбе с ожирением у несовершеннолетних стартовала в России с 2024 года. Мы попросили академика РАН, главного внештатного детского специалиста по профилактической медицине Минздрава России Лейлу Намазову-Баранову поделиться с нашим порталом своим взглядом на профилактику избыточной массы тела у детей и подростков.

Предупреждение заболеваний у школьников, в том числе ожирения, — одно из приоритетных направлений нацпроекта «‎Здравоохранение», который реализуется по решению Президента Владимира Путина.

— Лейла Сеймуровна, расскажите, пожалуйста, какова сейчас ситуация с детским и подростковым ожирением в России.

— Около 20 лет назад мы задумались, есть ли в РФ эпидемия ожирения, которая имеет место во всем остальном мире. К тому моменту за рубежом это стало совершенно очевидно даже неспециалистам. Как много толстых детей, например, в США, Великобритании, Мексике, было заметно невооруженным глазом. Но в тот момент казалось, что эта проблема очень далека от нас. 

Вплотную мы занялись изучением темы детского и подросткового ожирения в России где-то с 2015 года. Для этого мы провели достаточно масштабное исследование. В каждом из восьми федеральных округов случайным образом были выбраны пилотные регионы, а в них также случайно — несколько школ, в которых осматривали всех детей 11 и 15 лет. Было осмотрено сплошным методом, то есть целыми классами, около 3 тыс. детей.

Результаты оказались неожиданными. Мы понимаем, что есть региональные особенности состояния здоровья детей, которые проявляются в том числе и в том, какой процент из них имеет нормальную, повышенную или пониженную массу тела. Но в отдельных регионах число 11-летних ребят с избыточной массой тела и ожирением доходило до 32–33%. Это каждый третий. К 15 годам эта цифра снижалась примерно до 20%, то есть речь шла о каждом пятом. В других субъектах ситуация складывается получше, но ненамного.

Самым главным был вопрос: они худеют с возрастом или растет новое поколение более пышных? Вторая гипотеза казалась более вероятной. Параллельно в разных регионах происходили отдельные обследования детей помладше, и результаты как раз говорили о том, что среди них процент ребят с избыточной массой тела, ожирением даже выше.

— А как оказалось на самом деле?

— Прошло пять лет, мы провели повторное обследование и посмотрели многих детей в динамике. Мы сравнили их массу тела в 15 лет с тем, какой она была у них в 11 лет. К счастью, ситуация оказалась примерно такой же, как было описано в первый раз: пышным остался примерно каждый пятый. И это несмотря на тяжелый период пандемии — локдауны не способствовали тому, чтобы дети становились более стройными.

Но была выявлена еще одна важная закономерность. Те, кто остался толстым к 15 годам, были такими уже в 11 лет. А это значит, все наши профилактические программы должны начинаться намного раньше.

— Насколько раньше?

— То, что я скажу далее, немногие смогут сразу принять. Это достаточно смелая мысль, и она идет вразрез с некоторыми нашими привычными представлениями. Допускаю, что мой ответ будет дискуссионным, и, возможно, даже мои коллеги будут откликаться на это по-разному. Еще не все готовы к изменению парадигмы.

Профилактика ожирения лежит отнюдь не только в плоскости правильного питания и достаточной физической активности у школьников. На самом деле процессы, связанные с лишним весом, запускаются раньше. Например, дети толстых женщин, которых кормят грудным молоком, даже на первом году жизни в среднем набирают в два раза больше, чем их сверстники, чьи мамы имеют нормальную массу тела.

Ожирение — это болезнь, проявление внутреннего иммунного воспаления, которое начинается задолго до того, как человек внешне начинает прибавлять в массе тела. Во многом это связано с нарушением микробиома.

Факторов, которые приводят к этому, достаточно много. Сегодняшняя клиническая медицина стоит на позиции программирования здоровья. Эта парадигма гласит, что здоровье программируется на очень узком промежутке от зачатия до конца второго года жизни. Даже есть такой термин — «1000 дней программирования здоровья».

— О каких самых важных моментах нужно помнить в этот период?

— Программирование может быть нарушено с самого начала, на этапе внутриутробного развития. Родители вошли в период зачатия в неправильном состоянии, больными, зачали ребенка случайно, находясь под действием каких-то веществ. В период беременности были какие-то сильные воздействия, например мощное излучение, радиация, неправильный образ жизни или питание, болезни и вредные производственные факторы… Когда такой ребенок появится на свет, у него будет масса проблем, пороков. Бывает, что уже в первые дни, месяцы жизни развиваются онкологические заболевания.

Если нет медицинских противопоказаний, ребенок должен появляться на свет естественно, через родовые пути матери. Бывает, что нужно произвести кесарево сечение, чтобы спасти жизнь ребенка и матери. Это не обсуждается. Но когда мама говорит, что не хочет рожать сама, потому что не готова испытывать боль, она уже обрекает своего ребенка на неправильное программирование здоровья, которое будет аукаться ему десятилетиями.

Раньше было представление, что у нас внутри все стерильно. Но сейчас мы знаем, что все свободные полости в организме заселены различными микробами. Проходя через родовые пути, ребенок получает свою первую микробиоту. Это во многом определяет, какой она будет в течение последующей жизни. При кесаревом сечении малыш попадает в стерильный мир, и закладывание собственной здоровой микробиоты нарушено.

То же значение имеет прикладывание к коже матери, к груди и кормление первыми каплями молозива. Приложить ребенка к груди необходимо в течение первого часа после рождения, а кормить только грудью — как минимум до 4–6 месяцев.

— А что насчет различных лекарств, прививок для грудничков? Это ведь тоже вмешательство в естественный микробиом.

— В первые часы жизни положена вакцинация. Многие не понимают, зачем она нужна. Дело в том, что у нас два типа иммунного ответа: противоинфекционный и провоспалительный (или проаллергический). Природой предусмотрено, что женщина может выносить ребенка, только если он имеет провоспалительный тип. Никто не знает, почему так, но, если по какой-то причине он переключился на противоинфекционный внутриутробно, случается выкидыш. Переключение должно произойти после рождения. Для этого нам и нужна вакцинация: это тот триггер, который запускает наш нормальный противоинфекционный иммунный ответ.

К сожалению, без такого переключения у ребенка, так же как если его не приложили к груди матери сразу после рождения, начинается так называемое латентное иммунное воспаление. Оно приводит к развитию аллергической болезни на первом году жизни (дерматиту, пищевой аллергии), позже может быть какая-то аутоиммунная или ревматическая болезнь (ревматоидный артрит, псориаз) и даже онкологические болезни. Протективный эффект вакцинации от аллергических болезней доказан, что бы там ни говорили антипрививочники, совершенно безосновательно утверждающие обратное.

Еще один момент, о котором нужно обязательно упомянуть, — необоснованное назначение антибиотиков, особенно в первые годы жизни ребенка. Любой антибиотик — это опять нарушение микробиома, из-за чего запускаются многие процессы иммунного воспаления, которые лежат в основе развития болезней, в том числе ожирения.

— Чем опасно ожирение у детей?

— Достаточно долго считалось, что это очень круто, когда дети как «‎‎сарделечки перетянутые» — пухленькие, румяненькие. Многие картинки демонстрировали именно таких малышей. Не было понимания, что это нездоровый ребенок и на самом деле ничего милого и хорошего в этом нет. Ребенок должен быть нормальной массы тела, и эти избытки не несут для него ничего хорошего в будущем.

Поскольку ожирение — проявление иммунного воспаления, оно очень часто усугубляет другие болезни. Сегодня уже хорошо известны, например, такие сочетания, как псориаз и ожирение, астма и ожирение. Это не просто два параллельных диагноза, а как бы проявление одной болезни со стороны разных органов и систем. Лечить таких людей гораздо сложнее. Спросите у онкологов: для больных с избыточной массой тела эффективность одного и того же препарата будет ниже, чем для худых. 

Мы недавно закончили несколько популяционных исследований, которые очень четко показали: избыточная масса тела, ожирение имеют прямую корреляцию с худшей успеваемостью, особенно по математике. Таким детям буквально сложнее думать. У них иные когнитивные процессы. Соматическое и физическое здоровье, когнитивное и ментальное неразрывно связаны между собой.

При этом, если ребенок родился здоровым, детство прошло нормально, он вел здоровый образ жизни, у него не формируется хронических болезней. Они начинают появляться, когда дети пробуют курить, употреблять неправильную еду и напитки. 

— Как правильно организовать питание ребенка?

— Мы живем в стране, в истории которой было слишком много тяжелых моментов. Например, мое поколение воспитывалось бабушками, пережившими войну. Естественно, они всегда очень трепетно относились к проблеме недоедания: им казалось, что детей нужно получше накормить, потому что сами они пережили ужасный голодный период.

Сейчас молодые родители совершенно по-другому относятся к детям. Зачастую можно встретить наоборот избыточно простой подход: «не поел, и ладно — в следующий раз», «подумаешь, съел булку и не пообедает». Это тоже неправильно. Если что-то нарушится в режиме питания один раз в году, ничего страшного нет. Но когда так происходит регулярно, к сожалению, это тоже будет иметь не очень приятные последствия.

Для правильного пищеварения от него ничего не должно отвлекать, в момент еды ребенок должен думать о еде. В нашем советском подходе было принято «спасти петушка»: на дне тарелочки был нарисован петушок, и когда мы кашку кушали, мы его «спасали». Прием пищи завершался, когда мы видели героя, которого искали. 

Другое дело, когда на тарелке, например, нарисованы вишни, которые нужно посчитать, или дедушки-бабушки прыгают перед ребенком, отвлекая его внимание, или ему дают какой-нибудь гаджет. Ни один ребенок никогда не оторвет взгляда от экрана — эти мелькающие точки имеют для него абсолютно завораживающий эффект, и он будет смотреть, пока устройство не уберут. По Павлову, в этот момент все физиологические процессы пищеварения нарушаются, потому что центральная нервная система работает не на процесс пищеварения, а на совершенно ненужный отвлекающий фактор.

— Есть ли какие-то рекомендации, касающиеся меню?

— Многие родители полагают: начался прикорм, ребенок взял огурец в руку — с этого момента он вроде как за общим столом. Они считают, что после года это уже взрослый человек и он должен питаться со всеми остальными. На самом деле по правилам педиатрии второй-третий год еще требует использования продуктов, созданных специально для детей.

Все остальные правила давно и хорошо известны: достаточное количество фруктов и овощей, сбалансированность по основным макро- и микрокомпонентам пищи. И конечно, на питание детей не должно влиять увлечение взрослых какими-то модными тенденциями. Дети не могут быть веганами, вегетарианцами.

У детей из семей веганов оказывается загублено здоровье. К сожалению, доходит иногда даже до демиелинизации: прекрасно росший ребенок в какой-то момент останавливается в развитии, а потом у него появляются симптомы, подобные рассеянному склерозу. Дети перестают двигаться, теряют чувствительность. И это именно потому, что их очень сильно ущемляют в еде, не дают то, что положено по возрасту.

— Что еще можно сделать для профилактики лишнего веса у детей?

— В прошлом году в России была принята стратегия, которая подразумевает комплекс мер по борьбе с ожирением у детей и подростков. Сейчас мы, медицинская общественность, должны скоординировать свои усилия и подходы, для того чтобы предложить те мероприятия, которые будут эффективны. Спланируют и проведут какие-то дополнительные образовательные программы для школьников, какую-то литературу распространят, возможно, примут дополнительные меры по обеспечению правильным питанием детей в образовательных организациях. Я считаю, это прекрасно. Но профилактика должна начинаться раньше и из семьи.

Обеспечение школьников горячим питанием — благое дело. Но очень часто эти прекрасные обеды не используются. Дети говорят, что не будут есть супы, потому что дома у них нет такого питания. Если не изменится отношение в семьях, то привозить в школы супы бессмысленно. Дети, не приученные их есть дома, никогда их не будут есть и в школе.

И второй момент. Есть правило: если у ребенка аллергия на что-то, нельзя этот продукт приносить в дом. Когда есть проблема с быстрым набором массы тела — точно так же. Весь распорядок жизни семьи должен быть подстроен под то, чтобы решить эту проблему. Пытаться впихнуть в пухленького ребенка какие-то низкокалорийные продукты в тот момент, когда вся семья потребляет неправильную пищу, — это утопия. Так совершенно невозможно добиться какого-то результата. Вся семья должна правильно и грамотно питаться, тогда и ребенок тоже будет.

— Нередко борьба подростков с лишним весом оборачивается другой крайностью — расстройствами пищевого поведения, такими как булимия, анорексия, которые могут быть смертельно опасны. Как не попасть в эту ловушку?

— Хотелось бы уберечь читателей, особенно подростков, от самостоятельных попыток решить проблему ожирения. Ненужные лекарства и неправильные подходы могут нанести очень большой вред и только усугубить проблему, а не решить ее.

Любое воздействие на свой организм дети должны предварительно обсудить со знающими взрослыми. У подростков очень много мифов в головах. Так обидно, что они не задают вопросов специалистам, а слушают друг друга, странные советы в интернете. Очень часто из-за этого они вредят себе своими собственными действиями. 

— Куда можно обратиться?

— Есть система центров здоровья для взрослых и детей, которые существуют у нас в стране уже 15 лет. Сейчас их переформатируют, чтобы они стали опорными точками для проведения многих профилактических программ. 

Я знаю, что подростки не любят ходить в детские поликлиники, хотя там тоже работают грамотные специалисты. Мы много лет говорим о том, что хорошо бы создать еще центры подросткового здоровья, куда дети этого возраста смогут спокойно обращаться за помощью. И я уверена, что, если бы в школах опять были в обязательном порядке медкабинеты, большинства проблем можно было бы избежать. 

100 лет назад у нас в стране была выстроена лучшая в мире, гениальная система детского здравоохранения — самая ориентированная на ребенка и комплексная. Ведь она же у нас трехзвенная: амбулаторно-поликлиническое звено, стационарное и еще восстановление здоровья либо на курортах, либо в реабилитационных центрах. Такого нет нигде в мире.

В какой-то момент эта система немного подзастыла: больницы размещались в старых зданиях, многие поликлиники были в достаточно ветхом состоянии. То, что сейчас в том числе благодаря нацпроекту «‎Здравоохранение», ‎модернизировали, построили новые прекрасные комплексы для детей — и реабилитационные, и перинатальные центры, поликлиники, больницы, — совершенно замечательно. Уверена, это поможет справиться со многими проблемами!

Отметим также, что по нацпроекту «‎Здравоохранение» перинатологи, неонатологи и педиатры проходят обучение в симуляционных центрах. Планируется, что к концу 2024 года такие программы повышения квалификации охватят 52,5 тыс. специалистов.