Программа ОМС: что это такое и кому положена помощь

Полис обязательного медицинского страхования — документ, который дает право на получение широкого спектра медицинских услуг. Подробнее читайте в материале портала национальныепроекты.рф. Повышение качества оказания медпомощи является задачей нацпроекта «Здравоохранение».

Полис ОМС — это документ, подтверждающий, что вы застрахованы и имеете право получать медпомощь бесплатно. Он действует во всех организациях, которые работают в системе обязательного медстрахования.

Сегодня используются три типа полисов — бумажный старого образца, пластиковый и цифровой. Период до 31 декабря 2025 года объявлен переходным, поэтому продолжают действовать и бумажные, и пластиковые носители.

Бумажный документ в формате А5 содержит штрихкод и номер, а на пластиковой карте дополнительно есть чип и фотография застрахованного. Оба вида документов действительны во всех государственных медицинских организациях.

С 1 декабря 2022 года новые полисы выдаются в цифровом формате. Информация обо всех страховках хранится в Едином государственном регистре застрахованных лиц. Полис больше не нужно предъявлять в медицинских учреждениях. Достаточно документа, удостоверяющего личность, например паспорта или свидетельства о рождении для детей. Сотрудники учреждения самостоятельно найдут вас в базе данных. При необходимости можно показать электронный документ на экране телефона, а при онлайн-записи к врачу или прикреплении к поликлинике данные о полисе будут подтягиваться автоматически из личного кабинета на «Госуслугах». 

Полис положен каждому гражданину России с рождения, на ребенка его оформляют родители. Законодательство РФ также позволяет в течение определенного срока пользоваться медицинской помощью по ОМС иностранцам, беженцам и людям без гражданства. 

Перечень проблем со здоровьем, с которыми полагается бесплатная медицинская помощь, довольно большой. В него входят инфекционные, паразитарные заболевания, новообразования, болезни эндокринной и нервной систем, органов зрения, дыхания и другие.

Помощь оказывается в следующих направлениях:

— первичная помощь: профилактика, диагностика и лечение заболеваний, ведение беременности;

— вакцинация согласно календарю профилактических прививок;

— неотложная и скорая помощь;

— специализированная помощь, в том числе применение высокотехнологичных методов лечения и прием узконаправленных специалистов;

— паллиативный уход за неизлечимо больными пациентами.

Кроме того, россияне имеют право на бесплатный профосмотр, в том числе в рамках диспансеризации, минимум раз в год. Граждане в возрасте от 18 лет могут:

— измерить рост, вес, окружность талии;

— узнать показатели артериального давления;

— сдать общий анализ крови;

— проверить уровень холестерина и глюкозы;

— сделать электрокардиограмму;

— измерить внутриглазное давление;

— сделать флюорограмму;

— пройти профильное обследование мужского или женского здоровья;

— получить консультации узких специалистов.

С 1 июня 2021 года углубленную диспансеризацию могут пройти переболевшие COVID-19 с официально подтвержденным диагнозом.

У беременных женщин есть право на пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка. Молодые мамы могут сделать неонатальный скрининг на наследственные и врожденные заболевания у младенца, а также аудиологический скрининг (оценку состояния слуха) малышам до года.

Кроме того, благодаря системе ОМС лекарства в стационаре дают бесплатно, но только в том случае, если они входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Важно помнить, что кроме базовой есть также территориальная программа ОМС. Это значит, что на всей территории России для застрахованных граждан действует обязательная программа, но каждый регион может ее расширить, включив перечень дополнительных услуг.

Для оформления полиса нужны паспорт и СНИЛС. С ними вы приходите в наиболее удобно для вас расположенную страховую компанию, специализирующуюся в этой сфере. Ознакомиться подробнее с их перечнем в вашем регионе можно на сайте ФФОМС.

Помимо этого, сегодня оформить полис обязательного медицинского страхования можно:

— в ближайшем отделении МФЦ;

— онлайн на портале «Госуслуги» — при наличии подтвержденной учетной записи.

Цифровой полис со штрихкодом поступит в личный кабинет на «Госуслугах» в течение 24 часов с момента постановки на учет, если вы дали согласие в разделе «Здоровье».

Беженцы, иностранные граждане и лица без гражданства забирают полис в МФЦ или в страховой компании. 

Пакет документов отличается для разных категорий граждан:

— Заявители старше 18 лет вместе с заявлением представляют паспорт и СНИЛС.

— Для детей необходимы свидетельство о рождении (с 14 лет — паспорт), СНИЛС, паспорт родителя, документ, подтверждающий полномочия опекуна/попечителя.

— Иностранцы к заявлению прикладывают паспорт иностранного гражданина или удостоверение личности, признанное на территории России, вид на жительство в России или разрешение на временное проживание и, при наличии, СНИЛС.

— Беженцы и лица без гражданства должны подтвердить свой статус соответствующими документами.

Для замены полиса понадобятся те же документы, что и при первом получении. Его обязательно нужно менять при утере или порче, при смене фамилии или других паспортных данных. При переезде, если страховая компания работает по вашему новому месту жительства, нужно поменять регион страхования. После замены нужно прикрепиться к местной поликлинике.

Найти информацию о своей обязательной страховке можно тремя способами:

— Авторизованные пользователи портала «Госуслуги» могут проверить актуальность документа в личном кабинете.

— Полную информацию предоставляет страховая компания по запросу застрахованного лица.

— Нужные сведения содержатся на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Например, в Москве проверку полиса можно провести на сайте МГФОМС. Подразделения ФФОМС в вашем регионе можно найти на сайте организации. 

Для всех граждан Российской Федерации действие полиса бессрочное.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, утрачивают право бесплатно обращаться в лечебные учреждения по истечении календарного года вне зависимости от дня выдачи полиса. Временно проживающие в России иностранцы получают полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

Вся информация о застрахованном лице хранится в электронной базе данных, поэтому восстановить полис легко — нужно обратиться в свою страховую организацию. Сегодня новый полис оформляют только в электронном виде. 

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас приступ), вам обязаны оказать бесплатную помощь даже без действующего полиса. Однако он потребуется в дальнейшем.

Если вы столкнулись с тем, что вам отказывают в оказании услуги по обязательной медстраховке, обратитесь к главному врачу и потребуйте письменный отказ, а затем обратитесь с жалобой к компании-страховщику. Если будут выявлены неправомерные действия, вы сможете через суд потребовать компенсацию.

Узнайте, как проконсультироваться о получении медпомощи.