Онколог Михаил Масчан — о прорывных технологиях в лечении рака у детей

Существует огромное количество различных видов онкологических заболеваний, наиболее распространенным среди детей является острый лимфобластный лейкоз. На него приходится около четверти всех злокачественных опухолей у маленьких пациентов. Однако медицина не стоит на месте, появляются все новые методы онкодиагностики и лечения рака, в том числе благодаря национальному проекту «Здравоохранение», который был создан по решению Президента Владимира Путина.

В преддверии Международного дня детей, больных раком, который ежегодно проходит 15 февраля, мы поговорили с заместителем генерального директора, директором Института молекулярной и экспериментальной медицины НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Михаилом Масчаном и узнали о передовых технологиях в лечении рака.

— На сегодняшний день число детей с подтвержденным диагнозом «рак» увеличивается?

— Есть два показателя: заболеваемость и распространенность. Заболеваемость — это количество новых случаев, то есть сколько человек ежегодно заболевает. А распространенность — сколько таких пациентов существует одномоментно.

С онкологическими заболеваниями у детей, если ориентироваться на данные статистики, заболеваемость не увеличивается. А вот что касается распространенности, то стоит отметить, что онкологический диагноз устанавливается однажды и никуда не исчезает. Поэтому чем лучше мы лечим, тем больше пациентов остается жить с когда-то установленным диагнозом. В этом смысле, конечно, прирост распространенности есть, но не за счет увеличения заболеваемости, а за счет того, что в целом каждый год мы спасаем большую долю заболевших пациентов.

Сегодня в России, наверное, можно говорить о десятках тысяч человек, которые в детстве пережили онкологическое заболевание.

— Услышать диагноз «рак» — большое потрясение для человека. Но иногда дети не до конца понимают серьезность заболевания. Как они справляются, когда понимают, что их ждет такой сложный путь, лечение?

— Это хороший и сложный вопрос, потому что вы совершенно правы. До определенного возраста ребенок не в состоянии осознать последствия. Для взрослого человека рак в каком-то смысле равен угрозе смерти.

Ребенок до подросткового возраста чаще всего не осознает полностью смысл болезни. Детей чаще всего пугает не сам диагноз, для них слово «рак» ничего не значит. Их пугают две вещи: неизвестность и ожидание каких-то болезненных процедур. Поэтому первое, что в детской онкологии кажется важным, что с ребенком обязательно нужно говорить и объяснять, почему и как изменилась его жизнь, что придется какое-то время не ходить в школу или в детский сад, а периодически посещать больницу. Ребенок адаптируется к этому.

А для нас самое главное — это постараться избежать болезненных процедур. Наша позиция убежденная и многолетняя, что все манипуляции у детей должны проводиться под общей анестезией. Ребенок не должен терпеть, не должен преодолевать, даже одну процедуру, даже одну минуточку потерпеть он не должен. Конечно, остаются такие вещи, как забор крови на анализ, например, который кажется мелочью, но, если он повторяется ежедневно, и это может быть стрессом для ребенка.

— О каких манипуляциях идет речь?

— Самая частая манипуляция — это пункция костного мозга, места, где рождаются клетки крови и где мы находим опухолевые клетки при самом частом заболевании у детей — при остром лейкозе, для того чтобы установить диагноз. А для того чтобы потом определить, насколько хорошо прошло лечение, мы должны сделать повторную пункцию. Эта манипуляция не очень сложная с технической точки зрения, но это все равно довольно болезненная и неприятная процедура.

— Какие пациенты самые сложные?

— Самые сложные пациенты — это подростки. Для них слово «рак» уже нагружено смыслом, им понятно, что жизнь может прекратиться. Работать с подростками нам часто помогают профессиональные психологи. Очень важна и позиция родителей. Иногда они отказываются сообщать подростку о болезни. Тогда в семье образуется такое пространство неправды, которое подчас переносится гораздо тяжелее, чем сама информация.

— Есть какое-то объяснение тому, что острый лимфобластный лейкоз чаще остальных видов рака выявляют у детей?

— Онкологическое заболевание — это всегда генетическая поломка, но генетическое не значит наследственное. Она происходит в ДНК одной из клеток после рождения. И если эта поломка повреждает ген и белок, которые управляют делением клетки, это может привести к опухоли.

Это бесконтрольное размножение клеток, которые когда-то были нормальными. Когда ребенок рождается, его иммунная система очень бурно развивается. То есть он в ранние годы жизни встречается со всем многообразием микробов, вирусов, бактерий, например, с едой или в воздухе.

Клетки иммунной системы, лимфоциты все время делятся. При каждом делении вся генетическая информация в клетке должна быть переписана. Чем больше деления, тем больше риск такой ошибки. Поскольку миллиарды клеток делятся сотни раз, можно себе представить, что в этом процессе ошибки образуются всегда. Если это ошибка случайно произошла в генах, которые управляют делением клеток, то тогда такая клетка получает шанс превратиться в опухоль.

Пик заболеваемости лимфобластным лейкозом у детей — это четыре года. Опухоль чаще всего является случайным событием, и нет какой-то причины, диеты или питания, которые можно соблюдать и защититься ребенку от нее.

— Появились ли новые методы, технологии в лечении рака?

— Сегодня основное новое направление — это таргетная терапия. Мы у конкретного пациента находим ту самую поломку, которая является причиной болезни. Для некоторых из них уже есть лекарства. Например, мы знаем, что у пациента конкретная мутация, мы можем ему дать лекарство, которое будет действовать только при этой поломке и ни при какой-то другой. Это называется таргетная, то есть целенаправленная, терапия. Она доступна не всем пациентам, потому что всего вариантов этих поломок десятки и сотни. И не для каждой пока изобретено лекарство. 

Второе большое новое направление, которое бурно развивается, — это иммунотерапия. Она заключается в том, чтобы заставить иммунную систему распознавать опухолевые клетки как что-то чужое и уничтожать. Это не так просто, потому что, как мы сказали раньше, фактически опухолевые клетки не чужие. Иммунная система видит их гораздо хуже, чем бактериальные клетки или клетки, зараженные вирусом.

Тем не менее иммунная система видит опухоль, но она ее блокирует с помощью специальных сигналов. Однако появились лекарства, которые этот сигнал прерывают. И при некоторых опухолях, где пятилетняя выживаемость была 0%, например при некоторых формах рака легкого, с помощью такой терапии удается вылечить 30% пациентов. Это огромный шаг. Иммунотерапия стала главным прорывом на десятилетие.

— Раз мы говорили о новых технологиях, то можете подробнее рассказать, что такое CAR-T терапия?

— CAR-T терапия — это как раз то, о чем мы говорили ранее, — способ, когда собственные лимфоциты можно заставить распознавать опухолевую клетку. Это технология, которая безусловно является прорывной, потому что это совершенно беспрецедентный уровень вмешательства в биологию человека.

Эта терапия разрабатывается уже больше 20 лет, но первое официальное клиническое применение появилось в 2017 году, всего шесть лет назад, и только для одной опухоли из лимфоцитов. Еще десять лет назад было трудно представить, что вообще такая сложная технология будет использоваться: надо забрать клетки, изготовить специальный вектор для них, генетическую конструкцию, которая их превращает в лечебные клетки. Необходимо их правильно вырастить, проверить на чистоту, безопасность, провести пациенту специальную химиотерапию, и ввести эти клетки обратно. Потом отслеживать их поведение в организме пациента, то есть это очень многослойная технология.

— Вы имеете в виду пациентов с запущенной стадией рака или с редким видом опухоли?

— Если взять всех пациентов с острым лимфобластным лейкозом, то с помощью стандартной химиотерапии удается вылечить примерно 80% пациентов. То есть из тысячи пациентов в России, которые заболевают, примерно 800 будут излечены с помощью стандартного лечения. Однако у 200 разовьется рецидив заболевания, так как биологически это могут быть более сложные, устойчивые опухоли.

Вот для этих 200 нужна дополнительная терапия. Некоторых можно спасти с помощью трансплантации костного мозга. Например, еще примерно из этих 200 140 можно спасти с помощью пересадки костного мозга, но 60 рецидивируют даже после пересадки. Вот для этих пациентов раньше не было никакого решения, фактически мы были бессильны, а сейчас мы можем предложить этим пациентам CAR-T. Кого-то эта терапия излечит, а для некоторых пациентов она позволит добиться ремиссии и выполнить повторную пересадку.

— Можем ли мы уже говорить о каком-то проценте выздоровевших после проведения этой терапии?

— Считается, что примерно около 50–60% пациентов, которых мы лечим CAR-T терапией, остаются в долгосрочной ремиссии, фактически выздоравливают. К сожалению, пока не 100% и не 90%, но мы считаем, что для ситуаций, в которых раньше было 0%, получить через несколько лет 50–60% — это большой шаг вперед.

— Часто ли используется такой вид терапии при лечении детей?

— В России, к сожалению, эта терапия ограниченно доступна, и пока только в нашем центре возможно ее провести. Ежегодно у нас, начиная с 2018 года, от 30 до 50 пациентов получают такую терапию. Для одного центра это довольно много.

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева — самое крупное в России учреждение по лечению рака у детей.

Разработка и внедрение единых протоколов терапии заболеваний крови, злокачественных новообразований, патологий иммунной системы и других тяжелых недугов проходят при непосредственном участии ведущих специалистов.

На базе центра организованы мультицентровые исследования в области терапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), лимфом, солидных опухолей и опухолей центральной нервной системы. Данные исследования вовлекают большинство пациентов с тяжелыми гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей. Организация изучения и оптимизация лечения привели к тому, что сегодня выздоравливает более 85% детей с ОЛЛ (самое распространенное онкологическое заболевание у детей — лейкоз). В год в центре проводится более 200 трансплантаций костного мозга.

А мы напоминаем, что благодаря национальному проекту «Здравоохранение», который был создан по решению Президента РФ Владимира Путина, в России не только делают доступнее качественную онкодиагностику, но и модернизируют систему борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также помогают получить качественное медицинское обслуживание даже в самых отдаленных уголках нашей страны. Подробнее о возможностях нацпроекта можно узнать по ссылке.